Трансплантация костного мозга или стволовых клеток – перевод медицинской документации
Если лучевая или химиотерапия при лейкемии или лимфоме не дает достаточных результатов или возникает рецидив, трансплантация костного мозга или стволовых клеток крови часто является единственным шансом на излечение больного.
Трансплантация костного мозга или стволовых клеток крови с использованием донорских клеток чаще всего применяется при АМЛ, затем у пациентов с высоким риском и миелодиспластическим синдромом (МДС), предварительной формой АМЛ. Этот метод лечения также применяется при неходжинской лимфоме, ALL, миеломе/плазмацитоме, а также CLL, CML и болезни Ходжкина.
Суть метода
Гемопоэтические стволовые клетки — это «материнские клетки» всех клеток крови. Из них в костном мозге развиваются красные и белые кровяные тельца (эритроциты, лейкоциты) и тромбоциты (тромбоциты). Стволовые клетки для трансплантации могут быть получены либо из костного мозга (трансплантация костного мозга), либо из крови (трансплантация стволовых клеток периферической крови).
Сперва пациент проходит интенсивное лечение с помощью высокодозной химиотерапии — иногда в сочетании с радиотерапией всего тела, — чтобы уничтожить весь костный мозг и, в идеале, все больные клетки. Это подготовительное лечение также известно как кондиционирование. Затем здоровый костный мозг или здоровые стволовые клетки от подходящего донора переливаются в вену пациента, чтобы заменить разрушенный костный мозг, как при переливании крови. Стволовые клетки крови мигрируют в костномозговые полости костей, оседают там и начинают образовывать новые функциональные клетки крови. Обычно требуется в среднем три недели, чтобы чужеродный костный мозг вырос, а показатели крови восстановились.
Если трансплантация прошла успешно, то есть кроветворение было перезапущено, и ни одна больная клетка не выжила после предварительной терапии, пациент излечивается навсегда.
Когда проводится трансплантация костного мозга или стволовых клеток крови?
Предпосылкой для пересадки костного мозга является достижение ремиссии, то есть уничтожение значительной части больных клеток, в результате предшествующей химиотерапии или другой процедуры. Поскольку это стрессовое и рискованное лечение, возраст и общее состояние здоровья пациента также имеют большое значение. Врач тщательно взвесит возможности и риски трансплантации костного мозга и вместе с пациентом решит, является ли это лечение возможным. Решающим условием для этого метода лечения является поиск подходящего донора.
Собственный или донорский костный мозг и стволовые клетки крови?
В принципе, возможна как аллогенная, так и аутологичная трансплантация:
Аутологичная трансплантация
При аутологичной трансплантации пациенту пересаживают его собственный костный мозг или стволовые клетки крови, которые ранее были удалены во время фазы ремиссии. Однако существует риск, что при возвращении костного мозга в организм могут вновь попасть больные клетки, пережившие химиотерапию. Тогда болезнь может вспыхнуть снова. Аутологичная трансплантация стволовых клеток редко используется при лечении острых и хронических лейкозов, но в основном применяется при лечении множественной миеломы и лимфом.
Аллогенная трансплантация
При аллогенной трансплантации пациент получает костный мозг или стволовые клетки крови от донора. Важно, чтобы определенные характеристики тканей (так называемые HLA-характеристики) как можно точнее совпадали с характеристиками реципиента, чтобы защитные реакции донорского костного мозга против организма реципиента не были слишком сильными. В настоящее время известно около 7000 таких характеристик, поэтому вероятность найти «генетического близнеца» очень мала. Примерно у трети пациентов подходящими донорами оказываются братья и сестры, но вероятность того, что родители и другие родственники имеют идентичные тканевые характеристики, уже гораздо ниже.
Если подходящего семейного донора найти не удается, можно поискать в национальных и международных регистрах доноров костного мозга стороннего донора с практически идентичными тканевыми характеристиками. Хотя вероятность 100-процентного совпадения HLA-характеристик двух незнакомых людей составляет от 1 на 20 000 до 1 на несколько миллионов, благодаря огромному количеству потенциальных доноров — только в Германии в 2012 году было зарегистрировано 5 миллионов доноров (!) этот путь сегодня приводит к успеху более чем в 80 % случаев.
Как получают стволовые клетки?
Стволовые клетки могут быть получены непосредственно из костного мозга или из крови пациента или донора.
Сбор периферических стволовых клеток
Гемопоэтические, т.е. кроветворящие стволовые клетки содержатся не только в костном мозге, но и в циркулирующей (периферической) крови. Сегодня стволовые клетки можно получить из крови донора — или самого пациента — примерно в 80 % случаев. Сначала донору в течение нескольких дней дают лекарство, стимулирующее выделение стволовых клеток в кровь. Затем проводится процедура промывания крови, во время которой стволовые клетки собираются из венозной крови донора с помощью специального центрифугирующего устройства. Чтобы получить достаточное количество стволовых клеток для успешной трансплантации, этот процесс лейкафереза должен проводиться от одного до шести раз.
Трансплантация стволовых клеток крови имеет преимущества перед трансплантацией костного мозга: Стволовые клетки можно получить у донора без общей анестезии и амбулаторно. Кроме того, доказано, что после трансплантации кроветворение у реципиента восстанавливается быстрее. Таким образом, сокращается фаза острого риска инфекции.
Извлечение костного мозга
Периферическое донорство невозможно для каждого пятого пациента; в этих случаях костный мозг должен быть взят напрямую. Костный мозг берется под общим наркозом из нескольких участков тазовой кости. После этого донор должен провести в больнице на несколько дней.
Трансплантация стволовых клеток без высокодозной терапии
Вместе со стволовыми клетками крови реципиент получает новую иммунную систему, которая может атаковать и повредить его организм. Эта реакция известна как болезнь «трансплантат против хозяина» (GvHD или Graft-Versushost Disease). Обычно она нежелательна, но ею можно воспользоваться. Например, можно провести мини-трансплантацию, также известную как трансплантация стволовых клеток после сокращенного кондиционирования, при которой проводится менее интенсивное предварительное лечение химио- и радиотерапией. Пациент получает препараты, замедляющие иммунные реакции. Постепенно доза этих препаратов снижается, и допускается легкая форма реакции «трансплантат против хозяина». Этот метод подходит для пациентов, которые вряд ли смогли бы выдержать суровые условия высокодозной химиотерапии и лучевой терапии всего тела. Однако он еще не стандартизирован и проводится только в рамках исследований.
Риски трансплантации костного мозга и стволовых клеток крови
Трансплантация костного мозга или стволовых клеток крови может быть связана с различными осложнениями: всегда существует риск — пусть и небольшой — того, что пересаженный костный мозг не «приживётся».
В случае аллогенной трансплантации следует также ожидать, что иммунные клетки, перенесенные вместе с трансплантатом, воспримут организм реципиента как чужеродный и атакуют его. Эта реакция известна как болезнь «трансплантат против хозяина» (GvHD). В основном данная болезнь направлена против кожи, печени и кишечника пациента и при определенных обстоятельствах может быть опасной для жизни. Индивидуальный риск возможного осложнения должен быть выяснен заранее в личной беседе с врачом.
Чтобы предотвратить возникновение болезни «трансплантат против хозяина» или свести к минимуму тяжесть этой реакции, после трансплантации назначаются препараты, подавляющие иммунную реакцию. Такое лечение приводит к повышенному риску инфекции в течение некоторого времени после трансплантации.
Несмотря на эти риски, аллогенная трансплантация костного мозга или стволовых клеток крови во многих случаях является единственной формой лечения, которая может привести к излечению.
Побочные эффекты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или костного мозга
Интенсивная (радио)химиотерапия, которая предшествует трансплантации, практически полностью отключает иммунную защиту пациента. Поэтому в течение нескольких недель или даже месяцев пациент подвергается огромному риску заражения. Поэтому для защиты от инфекций и грибковых заболеваний пациент с самого начала получает соответствующую медикаментозную терапию. Кроме того, до и после трансплантации пациент должен находиться в стерильном отделении, куда имеют доступ лишь несколько человек, кроме врачей и медперсонала в защитной одежде и масках.
После трансплантации пациент должен принимать лекарства в течение длительного времени, чтобы предотвратить возможные реакции отторжения чужеродного костного мозга.
Проходит около года, пока собственная защитная система организма не восстановится. В это время пациент значительно более восприимчив к инфекциям, чем другие люди. Поэтому необходимо соблюдать рекомендации и поведенческие советы по снижению риска заражения.
Поздние последствия трансплантации стволовых клеток крови или костного мозга
Трансплантация костного мозга или стволовых клеток крови связана с различными поздними эффектами. В основном эти эффекты связаны с высокодозной химиотерапией и лучевой терапией всего тела.
Химиотерапия обычно приводит к постоянному бесплодию у женщин и мужчин. У женщин также преждевременно наступает менопауза. Симптомы менопаузы можно облегчить, принимая гормональные препараты. Облучение всего тела может привести к появлению катаракты, то есть помутнению хрусталика глаза. В этом случае можно обойтись хирургическим вмешательством. Существует также определенный риск развития повторной опухоли через несколько лет после лечения.
Несмотря на все эти возможные побочные эффекты, не следует забывать, что терапия костным мозгом или стволовыми клетками часто является единственным шансом на излечение заболевания.
